Intake and Primary Care

(Estimated time burden: 15 min) Please enter the requested information below. This information will remain confidential and used only for the stated purpose of providing intake and primary care screening........ (Tiempo estimado: 15 min) Ingrese la información solicitada a continuación. Esta información permanecerá confidencial y se utilizará únicamente con el propósito declarado de proporcionar exámenes de admisión y atención primaria.

About You

First we will collect some basic information about you. Primero, recopilaremos información básica sobre usted.

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Su nombre por favor primero y apellido

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Fecha de nacimiento

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Etnicidad

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How Can We Reach You?

We will review your information and follow up. How can we get in touch? Revisaremos su información y le daremos seguimiento. ¿Cómo podemos ponernos en contacto?

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Tu número de teléfono

Best time of day for an appointment(Required)

If we need to schedule an appointment, what time usually works best for you? Si necesitamos programar una cita, ¿a qué hora suele ser mejor para usted?

Preferred day for an appointment(Required)

If we need to schedule an appointment, what day usually works best for you? Si necesitamos programar una cita, ¿qué día suele ser mejor para usted?

How did you hear about us?(Required)

¿Cómo te enteraste de nosotras?

Are you willing to participate in a future promotion?(Required)

We may ask you for a testimonial or ask to take/use your photo. Es posible que le pidamos un testimonio o le solicitemos tomar/usar su foto.

Health Questions

Please answer these Preliminary Screening Questions so that we can better serve you. Responda estas preguntas de evaluación preliminar para que podamos brindarle un mejor servicio.

Insurance?(Required)

¿Seguro?

Have you seen a Primary Care physician within the last 3 years?(Required)

¿Ha consultado a un médico de Atención Primaria en los últimos 3 años?

What is the name of your Primary Care physician?(Required)

¿Cómo se llama su médico de Atención Primaria?

Are you a smoker?(Required)

¿Cómo se llama su médica de atención primaria?

Is your skin color light or fair skinned?(Required)

DO NOT SELECT NO if your skin is darker because of recent exposure to the sun or a tanning solution. ¿Tu color de piel es claro o claro? NO SELECCIONE NO si su piel es más oscura debido a una exposición reciente al sol o a una solución bronceadora.

Last mammogram(Required)

última mamografía

Have you ever had an abnormal mammogram?(Required)

¿Alguna vez ha tenido una mamografía anormal?

Any nipple discharge or have you noticed a breast mass?(Required)

¿Alguna secreción del pezón o has notado una masa en el seno?

Have you had a mammogram image taken?(Required)

¿Le han tomado una imagen de mamografía?

Where was your mammogram image taken?(Required)

¿Dónde se tomó la imagen de su mamografía?

Have you ever had an abnormal pap smear?

¿Alguna vez ha tenido una prueba de Papanicolaou anormal?

Was your last pap smear with HPV over 5 years ago?

¿Su última prueba de Papanicolaou fue con VPH hace más de 5 años?

Was your last pap smear without HPV over 3 years ago?

¿Su última prueba de Papanicolaou fue sin VPH hace más de 3 años?

Any family history of Colorectal cancer or adenoma?

¿Algún antecedente familiar de cáncer colorrectal o adenoma?

Have you had a colonoscopy in the last 10 years or Cologuard within 5 years?(Required)

¿Se ha realizado una colonoscopia en los últimos 10 años o Cologuard en los 5 años?

Have you ever had colon polyps?

¿Alguna vez ha tenido pólipos en el colon?

Do you have inflammatory bowel disease or blood in your stool?

¿Tiene enfermedad inflamatoria intestinal o sangre en las heces?

Do you have a gastroenterologist?(Required)

¿Tienes una gastroenteróloga?

What is the name of your gastroenterologist?(Required)

¿Cómo se llama tu gastroenteróloga?

Skin Cancer Screening Questions

Please answer the following questions. Preguntas sobre la detección del cáncer de piel. Por favor responda las siguientes preguntas.

Do you have a dermatologist?(Required)

¿Tienes una dermatóloga?

What is the name of your dermatologist?(Required)

¿Cómo se llama tu dermatóloga?

Has it been over 1 year since you've had a skin examination?(Required)

¿Ha pasado más de 1 año desde que se hizo un examen de la piel?

Are there any abnormal moles on your skin?(Required)

Any moles that are unusual in color or appear to be increasing in size? ¿Hay algún lunar anormal en su piel que sea de color inusual o que parezca estar aumentando de tamaño?

Is there a family history of Melanoma?(Required)

Melanoma is skin cancer. ¿Existen antecedentes familiares de melanoma (cáncer de piel)?

Do you personally have a history of skin cancer?(Required)

Has a doctor diagnosed you with skin cancer? ¿Un médico le ha diagnosticado cáncer de piel?

Do you frequent tanning beds, get sunburns often or have years of sun exposure?(Required)

¿Frecuenta camas solares, se quema con frecuencia o tiene años de exposición al sol?

Lung Cancer Screening Questions

Please answer the following questions. Responda estas preguntas sobre la detección del cáncer de pulmón

Do you have a Pulmonologist?(Required)

¿Tienes una neumóloga?

Name of your Pulmonologist?(Required)

¿Nombre de tu neumóloga?

Have you ever been diagnosed with COPD or pulmonary fibrosis?(Required)

¿Alguna vez le han diagnosticado EPOC o fibrosis pulmonar?

Are you currently still smoking?(Required)

¿Sigues fumando actualmente?

How many packs per day?(Required)

Generally, how many packs of cigarettes do you smoke everyday? En general, ¿cuántas cajetillas de cigarrillos fuma al día?

How many years have you been smoking?(Required)

¿Cuántos años llevas fumando?

Do you have any first degree relatives with lung cancer?(Required)

¿Tiene algún familiar de primer grado con cáncer de pulmón?

Have you had prolonged exposure to second hand smoke?(Required)

More than just occasionally. ¿Ha tenido una exposición prolongada al humo de segunda mano? Más que ocasionalmente.

Have you had any hazardous occupational exposure?(Required)

Exposures like 9 11 (nine eleven) or factory work? ¿Ha tenido alguna exposición ocupacional peligrosa? ¿Exposiciones como el 9 11 (nueve once) o el trabajo en una fábrica?

Have you previously been exposed to Radiation?(Required)

¿Ha estado expuesto anteriormente a la radiación?

Have you been exposed to Radon?(Required)

¿Ha estado expuesto al radón?

By completing this form you agree to be contacted regarding your screening.(Required)

Al completar este formulario, usted acepta que lo contactemos con respecto a su evaluación.